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6 de ago de 2013

TERAPIA OCUPACIONAL NOS TRANSTORNOS INVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO


COMO A TERAPIA OCUPACIONAL ATUA NOS CASOS DE DISTÚRBIOS INVASIVOS?

A terapia ocupacional conta com vários modelos teóricos de intervenção e uma abordagem bastante usada na área infantil é a terapia de integração sensorial. A terapia de integração sensorial foi desenvolvida pela terapeuta ocupacional norte americana, A. Jean Ayres, que se dedicou ao estudo das bases neurobiológicas dos distúrbios de aprendizagem. Ela desenvolveu uma teoria que procura explicar como o cérebro organiza informações sensoriais de forma a produzir padrões estáveis de comportamento, que vão permitir a interação produtiva com o ambiente e a aprendizagem. Segundo Ayres (1988) " Integração Sensorial é o processo neurológico que organiza as sensações do corpo e do ambiente de forma a ser possível o uso eficiente do corpo no ambiente". Tudo que nós fazemos no nosso dia-a-dia, depende de informações sensoriais, é o alarme sonoro do relógio que nos acorda pela manhã, é o molejo do ônibus que dá sonolência, o barulho irritante dos carros, o conforto tátil de um abraço amigo ou uma propaganda colorida que atrai nossa atenção. É um mundo vasto de informações sensoriais, que precisam ser organizadas, caso contrário, bombardeados por estímulos, nossa atenção vai flutuar de um ponto a outro, sem conseguir focar em algo e aprender com as
interações com o ambiente.

Crianças com falhas de processamento sensorial tendem a ser mais desorganizadas, muitas vezes tem dificuldade para prestar atenção e se relacionar com as pessoas, pois não organizam e interpretam informações sensoriais da mesma maneira que os outros. Apesar de todas as informações sensoriais serem importantes, a teoria de integração sensorial dá grande ênfase aos sistemas que processam informações do nosso corpo, nas quais nem sempre prestamos atenção, que são os sistemas tátil, vestibular e proprioceptivo. Estes sistemas, junto com a audição e a visão, mais estudados em outras abordagens, são considerados fundamentais para o desenvolvimento da criança.

O sistema tátil processa informações sobre aquilo que esta em contato com a pele, a temperatura, a textura, o formato e o deslocamento de objetos. Essas informações são vitais para nos proteger de perigo, por exemplo, quando retiramos rapidamente a mão que toca em um objeto quente, e são essenciais para o controle de movimentos finos, nos informando sobre a posição de objetos nas mãos, para que possamos manejá-los com destreza.

O sistema vestibular, mais conhecido entre as pessoas como labirinto, localizado no ouvido interno, processa informações constantes sobre a gravidade emovimentação da cabeça em relação ao corpo, contribuindo para o controle do tônus postural, do equilíbrio e para o controle da movimentação reflexa dos olhos, que ajuda na orientação espacial no ambiente e influencia também nosso nível de alerta A estimulação do sistema vestibular, através do balanceio rítmico ou do girar e rodar, é muito usada de maneira intuitiva pelas pessoas. Toda mãe sabe acalmar uma criança embalando-a no colo e muitos de nós procuramos na rede ou na cadeira de balanço o ritmo certo para desencadear um cochilo. É bom lembrar que a estimulação desse sistema pode ter efeitos potentes. Quem nunca sentiu náusea após rodar, andar de carro no banco de trás ou mesmo subir num daqueles estacionamentos com rampa circular? Quem nunca viu uma criança tão excitada após o dia no parque, balançando e movimentando, que ela nem consegue dormir?

Propriocepção são as informações que recebemos dos músculos, ligamentos e articulações,nos informando sobre a posição das partes de nosso corpo no espaço, a força e a direção de movimento. Essas informações nos permitem movimentar sem precisar constantemente olhar o que estamos fazendo, como quando abotoamos uma blusa, ou pegamos uma chave dentro da bolsa. A propriocepção, juntamente com o as informações vestibulares e táteis, nos dão sensações básicas para o desenvolvimento da consciência corporal, que vão guiar nossas interações físicas com o ambiente. Na maioria das pessoas os mecanismos de integração sensorial se desenvolvem normalmente, como resultados das brincadeiras infantis e interações com o ambiente, pessoas e objetos. Estas vivências vão promover uma série de estímulos, que pouco a pouco vão sendo organizados, para permitir maior controle dos níveis de alerta, com aumento da atenção dirigida e melhor potencial para aprendizagem. Segundo Ayres (1979) as sensações são como um alimento para o cérebro, mas a criança precisa desenvolver habilidade para organizar e interpretar essas informações, caso contrário é como se estivéssemos em um engarrafamento de trânsito, onde todos querem passar, mas as vias não são suficientes, gerando desorientação e frustração.

O QUE É A DISFUNÇÃO DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL?

"Meus sentidos são super sensíveis ao barulho e ao toque. O barulho especialmente quando é bem alto, dói meus ouvidos, e eu evito ser tocada para não ter que sentir aquela sensação opressiva" (Grandin, 1992,p.1). Esse trecho do relato de Grandin, uma autista adulta, famosa mundialmente por ricas descrições de suas experiências sensoriais na infância, descreve bem o
que significa ter uma disfunção severa de integração sensorial. Disfunção de integração sensorial é conceituada como a inabilidade para modular, discriminar, coordenar ou organizar sensações de maneira adaptativa para responder adequadamente às demandas ambientais (Lane, Miller & Hanft, 2000). Geralmente as disfunções de integração sensorial são classificadas0 em problemas de modulação, como relatado acima por Grandin, e falhas na discriminação de estímulos. Modulação sensorial quer dizer capacidade para regular e organizar a intensidade e natureza da
resposta aos estímulos sensoriais, ou seja nem resposta demais, ou hiper-reação, nem resposta de menos, ou hipo-reação. Cada um de nós tem um padrão de modulação, ou nível de alerta para certos estímulos, que varia de acordo com a tarefa e horário do dia. Observa-se, no entanto, que algumas crianças parecem estar sempre com os "nervos a flor da pele" e qualquer coisa as irrita. Outras se mostram mais apáticas, respondendo pouco ao ambiente, já algumas pessoas flutuam de um dia para o outro, ou de momento a momento, mostrando comportamento desorganizado e imprevisível. Padrões desorganizados de modulação sensorial tem grande impacto no comportamento e desempenho funcional e parecem bastante relacionados com alguns dos comportamentos observados em crianças com distúrbios invasivos (Weider,1996).

Os distúrbios de modulação sensorial mais comuns e mais bem descritos na literatura são relacionados aos sistemas tátil e vestibular. A defensividade tátil é um distúrbio de modulação caracterizada por reação aversiva ao contato físico com pessoas e objetos. A criança parece não gostar de ser tocada e muitas vezes rejeita beijos e abraços, o que acaba sendo interpretado como falta de afeto ou rejeição pelos cuidadores. Crianças com defensividade tátil parecem mais agressivas e agitadas, pois na tentativa de evitar contato físico, acabam por empurrar ou dar tapas nos colegas, se envolvendo em brigas e desencadeando confusão. Muitas vezes elas preferem brincar isoladas, evitando materiais como areia, grama e cola. A hipersensibilidade na boca e região perioral, pode resultar em problemas alimentares, pois a criança rejeita a textura de certos alimentos, sendo comum que a mãe prolongue o uso da papinha, para facilitar a alimentação. Apesar de ser uma disfunção de processamento sensorial, a defensividade tátil tem grande impacto na vida afetiva da criança, que desde pequena é caracterizada como birrenta, irritável, agressiva, o que acaba afastando os amigos e influenciando o relacionamento com os pais. Esse tipo de problema aparece várias vezes nas descrições de Grandin (1992), ela relata, por exemplo, que: "Quando as pessoas me abraçavam, eu ficava enrijecida e tentava me afastar
delas para evitar a enxurrada de estímulos desagradáveis. Eu parecia um animalzinho feroz resistindo"(p.4) ..... "Eu sempre me comportava mal na igreja quando criança; minha anágua coçava e arranhava. As roupas de domingoeram diferentes na minha pele. O maior problema era a troca das calças que eu usava a semana toda para as saias no domingo... Hoje em dia eu uso roupas que tenham textura semelhante. Meus pais não tinham idéia de porque eu me comportava tão mal"(p.3).

ALGUNS SINAIS SUGESTIVOS DE DEFENSIVIDADE TÁTIL NA CRIANÇA:

• Reage negativamente ao contato tátil leve, podendo se esquivar ou se mostrar agressiva, empurrando ou unhando os colegas e pessoas que se aproximam para tocá-la. Às vezes só aceita o contato físico com a mãe ou cuidador.
• Evita abraços e beijos, é comum escorregar entre os braços ou esfregar a área onde foi beijada, como que limpando.
• Reage negativamente quando nos aproximamos por trás, se assustando com facilidade.
• Evita tocar ou demonstra aversão quando toca certas texturas, como areia, animais de pelúcia, bichos de borracha, certos tipos de tecido.
• Evita atividades táteis, tais como, massinha, pintura a dedo, cola nos dedos.
• Evita retirar as meias e andar descalça na grama ou no carpete.
• Tem peculiaridades com relação ao vestuário, preferindo roupas mais largas, mais velhas, sem
elástico ou golas mais justas.
• É chata para comer, não aceita a textura de certos alimentos, preferindo alimentação mais pastosa, cospe fora pedacinhos (ex: casca de tomate), escolhe muito o que come, separando coisas no canto do prato.
• Qualquer coisinha machuca ou dói, reclama de tudo, se alguém encosta, se toca um objeto frio. Tem reações exageradas a pequenos arranhões e ferimentos, às vezes até o vento, como o do ventilador, incomoda.


É comum que a defensividade tátil apareça associada a outros sinais de hiper-sensibilidade sensorial, como respostas aumentadas para odores e sons. Crianças hipersensíveis, como exemplificado no caso de Ricardo, no inicio do capítulo, tendem a ser muito irritáveis desde
bebês, sendo difícil entender seu comportamento. Elas horam ao contato físico com os pais, rejeitam alimentos e se irritam com qualquer ruído, especialmente sons como o do secador de cabelo, liqüidificador e aspirador de pó.
Já os problemas de modulação na área vestibular, geralmente se manifestam pelo medo excessivo de movimento ou insegurança gravitacional, em que a criança não suporta tirar os pés do chão, chorando quando colocada em balanços e desenvolvendo verdadeiras fobias de parquinhos. Algumas crianças apresentam sinais de reposta aversiva ou de intolerância ao movimento, com reação de náusea e mal estar quando movimentadas ou balançadas, quando andam de carro, ou mesmo, quando são levantadas do chão. Todos esses problemas podem se apresentar combinados e em diversos graus de gravidade, como bem descrito na Classificação Diagnóstica de 0-3 (NCCIP), no que se refere a transtornos regulatórios no bebê e na criança pequena. Observa-se que quanto maior a severidade das falhas de modulação sensorial, ou quanto mais acentuada a hiper-sensibilidade a estímulos variados, maior a desorganização do comportamento. Tais problemas de modulação são vivamente ilustrados pelas descrições de Grandin:
"Minha audição funciona como se eu usasse um aparelho auditivo cujo volume só funciona no
"super alto". É como se fosse um microfone ligado que capta todo o barulho ao redor. Eu tenho duas escolhas: deixar o microfone ligado e ser inundada pelo barulho, ou desligar. Minha mãe conta que algumas vezes eu agia como se fosse surda" (Grandin, 1992, p.2)
"Quando eu era pequena, barulhos altos eram um problema, geralmente eu o sentia como se
fosse a broca de um dentista pegando um nervo. Eles de fato me causavam dor. Eu tinha medo de balões estourando, porque o som parecia uma explosão nos meus ouvidos" (Grandin, 1995, p.67)
ALGUNS SINAIS SUGESTIVOS HIPERREAÇÃO A OUTROS ESTÍMULOS SENSORIAIS:
Estímulo Vestibular
• Fica inseguro quando os pés não tocam o chão. Muito medo de balanço,.
• Apresenta sinais de náusea ou enjôo com movimento, por exemplo, quando anda de carro ou no elevador, nos balanços do parque).
• Não gosta de brincadeiras em que tenha que ficar de cabeça para baixo, evitando atividades, como dar cambalhota.
• Demostra medo excessivo ou insegurança para subir ou descer escadas.
• Evita escalar e pular, se mostrando inseguro quando anda em superfícies irregulares.
• É muito cauteloso para se movimentar, tem muito medo de altura. Evita brincar com os colegas se isolando, por exemplo, na hora do recreio na escola.

Estímulo Proprioceptivo
• Irritável ao manuseio físico. Crianças pequenas podem ficar muito incomodadas com mudanças de posição do corpo, se irritando, por exemplo, com a troca de roupas.
• Não gosta de ginástica e de aulas de educação física.
• É pouco harmonioso ou tenso ao se movimentar.
• Evita atividades de puxar ou pendurar - se em barras .
• Insiste em aceitar apenas determinadas texturas e consistência de alimento.

Estímulo Visual
• Dificuldade de desviar o olhar de um objeto para outro
• Desconforto ou evita luz brilhante e pode continuar incomodado mesmo quando os outros já se
adaptaram a ela .
• Gosta de luzes fracas ou óculos de sol .
• Evita contato visual.
• Demonstra desconforto em lugares que tenham muito estímulo visual ( ex: Shopping Center onde há muitos letreiros coloridos ).
• Cansa facilmente ou fica irritado quando realiza atividades visuais complexas, como por exemplo, fazer quebra cabeça.

Estímulo Auditivos
• Fica muito incomodado ou irritado com sons altos ou inesperados, como o estouro de balões, enceradeira , secador de cabelo e fogos de artifício.
• Distrai-se facilmente ou tem dificuldade para concentrar-se com barulho ao redor (Ex: televisão ligada , ventilador, rádio).
• Tampa os ouvidos com as mãos sem motivo aparente
• Chora em lugares cheios e barulhentos.

Crianças hipersensíveis tendem a ser mais agitadas, pois sua atenção é constantemente solicitada por estímulos irrelevantes. É o barulho da geladeira, a etiqueta da blusa que incomoda, o mosquito voando com aquele barulho irritante, o cheiro da merenda do colega, o brinquedo colorido do vizinho, que ele agarra impulsivamente, mas logo solta, já atraído por outros estímulos, indo de ponto a ponto, como que prisioneiro dos estímulos ambientais. Para algumas crianças os estímulos ambientais são tão perturbadores, que elas acabam se isolando, como relatado por Grandin (1992.p.7):
"Eu provavelmente criei um mundo à parte para me proteger dos estímulos com os quais eu não conseguia lidar".

Apesar do comportamento agitado e desorganizado relacionado à hiper-sensibilidade sensorial, ser bastante comum em crianças que apresentam distúrbios invasivos, muitas dessas crianças,
ao contrário, são mais passivas, tendendo a se isolar do mundo, como relatado por Grandin e exemplificado no caso de Lucas, a seguir.

O comportamento pouco ativo de Lucas sempre intrigou os pais, mas ele era um bebê tão bonzinho, que ninguém se preocupava com ele. No berço Lucas ficava por longo tempo observando as mãos, quando bebê ele ainda sorria para os pais, mas a medida que foi crescendo foi se tornando mais arredio. As poucas palavras que falava aos 18 meses desapareceram por volta dos 2 anos e Lucas passou a ter comportamentos repetitivos, como bater portas, andar pela casa no escuro, se assustar com qualquer som inesperado, mas, ao mesmo tempo, gostava de fazer sons repetitivos. Natal e aniversário eram festas complicadas, pois era difícil escolher um brinquedo, uma vez que Lucas não mostrava interesse por nada. Todos perguntavam o que dar a ele e a mãe ficava sem saber o que dizer. Aos 4 anos Lucas não gostava de lugares movimentados, não tinha amigos e não atendia aos comandos da professora na escola. Apesar de ser uma criança quieta, Lucas tinha que ser vigiado, pois caia com freqüência, por não prestar atenção em obstáculos, e muitas vezes era pego no alto da escada ou em lugares perigosos, se deslocando sem nenhum cautela, com risco iminente de queda. Uma observação interessante das professoras, é que quando caia Lucas nunca chorava, sendo comum que ele tivesse várias escoriações pelo corpo, mas não esboçava nenhuma reação de dor ou mal estar.

O comportamento de Lucas sugere uma tendência à hipo-sensibilidade ou hipo-reação a estímulos. Esse é o outro extremo dos problemas de modulação, em que a criança parece responder pouco ao ambiente, muitas vezes se isolando, pois tem dificuldade para registrar e se orientar para os estímulos ambientais. Muitas dessas crianças desenvolvem estereotipias e comportamentos repetitivos, como o bater portas, no caso de Lucas, o balanceio rítmico, a mordedura e balanceio das mãos e outros padrões de comportamento, classicamente associados aos quadros típicos de autismo infantil. Apesar de haver várias tentativas de explicação para esses tipos de comportamento, em algumas crianças, eles parecem suprir a necessidade interna de estímulos sensoriais.

ALGUNS SINAIS SUGESTIVOS DE HIPO-REAÇÃO A ESTÍMULOS SENSORIAIS:

Estimulo tátil
• Procura tocar muito e com força em objetos animais e pessoas, chegando a incomodar
• Coloca objetos na boca com freqüência
• Parece sentir menos dor e temperatura
• Parece não notar quando alguém o toca
• Não nota quando suas mãos ou rosto estão sujos

Estímulo Vestibular/Proprioceptivo
• Pode balançar ou rodar por longos períodos de tempo. Demora a ficar tonto.
• Procura constante de movimento(correr, pular), que interfere em sua rotina diária.
• Balança o corpo inconscientemente durante uma atividade(Ex: enquanto assiste televisão).
• Se arrisca excessivamente enquanto brinca. Sobe em lugares perigosos e se movimenta sem nenhuma cautela comprometendo sua segurança pessoal
• Pouca consciência da posição e movimentação do corpo no espaço
• Tromba em móveis, paredes e pessoas
• Postura pobre, parece ter músculos fracos
• Dificuldade em ajustar a força que deve usar ao brincar, praticar esportes ou na relação com as pessoas
• Está sempre se apoiando nos móveis e em pessoas

Estímulo Visual
• Tem dificuldade para encontrar um objeto no meio de outros, como por exemplo, achar o brinquedo preferido na caixa de brinquedos)
• Parece não perceber quando alguém entra no ambiente
• Gosta de estimulação visual usando lanterna
• Joga vídeo game ou fica em frente a televisão por horas seguidas

Estímulo Auditivo
• Gosta de sons estranhos
• Faz barulhos por puro prazer de fazê-los
• Parece não escutar o que você diz
• Não responde ou demora a responder quando é chamado pelo nome
• Parece indiferente num ambiente movimentado
• Tem dificuldade para ajustar a altura da voz

Além dos problemas de modulação, uma outra disfunção de integração sensorial são as falhas de
discriminação, que se caracterizam por dificuldade para interpretar as característica temporais e espaciais dos estímulos sensoriais (Lane, Miller & Hanft, 2000). A capacidade discriminativa é muito importante para o desenvolvimento de habilidades, como por exemplo, reconhecer o formato dos objetos pelo tato, saber a posição do nosso corpo no espaço, que são essenciais para atividades corriqueiras, como encontrar uma chave dentro da bolsa sem precisar olhar, graduar a força que colocamos no lápis para escrever, ou ajustar os movimentos quando andamos em uma superfície irregular.

ALGUNS SINAIS SUGESTIVOS DE POBRE DISCRIMINAÇÃO SENSORIAL:

Estímulo Tátil
• Dificuldade em diferenciar objetos sem o auxilio da visão
• Dificuldade para completar atividades de vida diária sem olhar (Ex: fechos, levar colher à boca)
• Necessita sempre estar olhando quando manipula objetos pequenos(Ex: lápis)
Estímulo Proprioceptivo-vestibular
• Dificuldade em manter equilibro, especialmente quando está se movimentando
• Dificuldade em manter postura ereta sentado ou de pé por um período de tempo (Ex: Quando está realizando uma atividade em mesa logo se debruça sobre ela)
• Tende a andar na ponta dos pés
• Não calcula bem a força correta para manipular objetos ou tocar pessoas (Ex; ao escrever ou abraçar alguém)

Estímulo visual
• Dificuldade em perceber a forma e a posição dosobjetos no espaço (Ex: diferenciar d de b)
• Dificuldade para reconhecer e agrupar cores, tamanhos, formas, símbolos)
• Problemas para avaliar profundidade e distâncias

Estímulo Auditivo
• Dificuldade em seguir mais de um comando verbal, apesar de conseguir cumprir cada um separadamente
• Dificuldade em localizar uma fonte sonora (Ex: virar em direção a um apito ou pessoa que chama)
• Não avalia bem a distância e a localização de um som (Ex: um carro que se aproxima)
• Na presença de outros barulhos tem dificuldade em focar um som
Um dos problemas importantes relacionados à pobre discriminação de estímulos é a dificuldade para planejar e executar atos motores. Planejamento motor ou praxia é uma habilidade humana que requer esforço consciente e capacidade para conceituar, organizar e dirigir interações significativas com o meio ambiente (Ayres, Mailloux & Wendler, 1987). Isso inclui a capacidade
para ter idéias do que fazer (ideação), para selecionar uma estratégia de ação (planejamento) e a capacidade para executar a ação. Por exemplo, quando uma criança pequena vê um velotrol pela primeira vez, ela é capaz de imaginar como subir ou descer dele sem receber instruções. A dispraxia é a dificuldade para planejar e executar atividades motoras não habituais. Crianças com esse tipo de problema geralmente parecem pouco criativas, brincam de maneira repetitiva, pois tem dificuldade para pensar em nova formas de interagir com os objetos. Elas muitas vezes precisam de modelos, observando outras crianças, para entender o que fazer com determinados objetos ou brinquedos.
Existem vários tipos de dispraxia, com causas diversas, mas algumas dificuldades de planejamento parecem relacionadas a disfunções de integração sensorial. Segundo Ayres (1972), pensar sobre uma nova tarefa que requer movimento do corpo, dependente de complexa integração de estímulos sensoriais, especialmente tátil e, às vezes, vestibular, que dão condições para o cérebro desenvolver esquemas e planos motores para movimento. Se a informação sensorial é vaga ou deficiente, o cérebro tem uma base pobre para desenvolver esquemas para movimentação do corpo, o que resulta em menor habilidade de planejamento motor. Quando planejamos novas ações usamos os conhecimentos adquiridos em experiências anteriores e as sensações que o acompanharam essas experiências. Essa parece ser uma área crítica para crianças com distúrbios invasivos, que muitas vezes não sabem o que fazer com brinquedos e engajam em comportamentos repetitivos, como no caso de Lucas, por não ter idéias de como as coisas funcionam. Elas acabam ganhando pouca experiência sobre interações efetivas com o ambiente, o que perpetua suas dificuldades. Como indicado no quadro abaixo, a dispraxia tem componentes motores e cognitivos, que podem ser identificados através da observação da criança.

ALGUNS SINAIS SUGESTIVOS DE DIFICULDADE DE PLANEJAMENTO MOTOR:

Sinais cognitivos
• Dificuldade em decidir o que vai fazer e/ou como vai fazer (Ex: tira vários brinquedos da prateleira, mas não sabe o que fazer com eles apenas espalhandoos)
• Dificuldade em traduzir idéia em linguagem ou em ação
• Dificuldade em descobrir como utilizar um brinquedo ou jogo novo§ Pouca criatividade ou inovação nas brincadeiras. Tende a ser repetitivo
• Dificuldade em dar seqüência a várias etapas de uma atividade necessitando ser ajudado, embora consiga realizar cada etapa separadamente Sinais Motores
• Dificuldade em aprender a executar com precisão atividades motoras novas que requerem movimentos amplos(Ex: pular corda, andar de bicicleta)
•Movimenta-se de maneira desajeitada.
• Dificuldade em aprender a executar atividades novas que requerem movimentos finos das mãos e dedos (Ex: recortar contornos, abotoar, amarrar sapatos)§ Dificuldades oromotoras, tais como, sugar, mastigar, soprar
• Dificuldade na coordenação olho-mão (Ex: fazer jogos de encaixe, colorir dentro de limites, escrever)

MAS COMO LIDAR COM OS PROBLEMAS SENSÓRIO-MOTORES OBSERVADOS?

Uma das formas de melhorar a situação da criança é reconhecer que o problema existe e interfere de forma importante no desempenho funcional e na interação da criança com o meio. Usando os quadros de sinais apresentados anteriormente podemos identificar alguns comportamentos sugestivos de problemas de modulação e discriminação nos vários sistemas sensoriais. Entender esses problemas nos dá uma nova forma de ver a criança, que de birrenta ou agressiva, passa a ser vista como a mercê das falhas de processamento sensorial, que resultam no comportamento observado. Essa nova forma de entender o comportamento da criança ajuda os pais e professores a criar novas formas de interação, que vão propiciar situações mais positivas, iniciando um novo ciclo de relacionamento interpessoal. Baseados na teoria de integração sensorial, os pais podem criar brincadeiras e estruturar as rotinas diárias da criança, de forma a facilitar a organização do comportamento e um padrão mais previsível de resposta aos estímulos ambientais. Na maioria dos casos a criança pode se beneficiar do tratamento individualizado com Terapeuta Ocupacional especializado na terapia de integração sensorial.

A TERAPIA DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL

Este tipo de terapia envolve atividades que fornecem basicamente estimulação tátil, proprioceptiva e vestibular, dentro de um contexto de brincadeiras que vão se tornando gradualmente mais complexas para promover respostas cada vez mais maduras e organizadas,
resultando em novas aprendizagens e comportamentos. O ambiente terapêutico é rico em equipamentos, materiais e brinquedos interessantes, como por exemplo: bolas e rolos de tamanhos, cor e texturas variados, balanços de formas diferentes, rampa para escorregar, cama elástica, almofadões e outros. O terapeuta organiza o ambiente de forma a oferecer desafios de
acordo com o nível de desenvolvimento da criança.
Além da intervenção direta, a terapia inclui orientação a pais e professores. A consultoria, na qual se procura dar uma nova visão sobre os problemas da criança, é um tipo de intervenção usada principalmente nos casos de distúrbios de modulação, os quais muitas vezes são um problema maior para as pessoas que lidam com a criança do que para ela própria. Quando a abordagem de integração sensorial é bem sucedida a criança responde mais efetivamente as informações sensoriais e os pais relatam que ela está mais organizada, sendo mais fácil a convivência.
Apesar da terapia de integração sensorial ser voltada para brincadeiras e atividades divertidas, envolvendo estimulação sensorial, vários estudos indicam que além de melhor habilidade lúdica, as crianças tratadas também apresentam melhorias significativas nas áreas de auto-cuidado, controle motor, atenção, linguagem, habilidade social, além de redução nos comportamento estereotipados (Schneck, 2001). Uma informação interessante dos estudos sobre eficácia das abordagens sensoriais com crianças que apresentam distúrbios invasivos, é que a terapia de integração sensorial parece ser mais efetiva em crianças que apresentam sinais de hipersensibilidade (Ayres & Tickle, 1980; Linderman & Stewart, 1999). Ou seja, crianças que apresentam sinais de problemas de modulação parecem obter mais ganhos com esse tipo de intervenção.
Ressaltamos, mais uma vez, que a terapia por si só tem efeito limitado, pois muitas crianças necessitam de um acompanhamento mais amplo, que inclua o treino funcional, além do esforço combinado da família e equipe interdisciplinar. A família e a escola tem um papel essencial no tratamento, pois estão em contato constante com a criança e podem contribuir de maneira
efetiva, estruturando o ambiente para melhorar o comportamento ou então fazendo algumas brincadeiras e atividades para estimular o desenvolvimento da criança.

ATIVIDADES E BRINCADEIRAS SENSORIAIS

Apresentamos a seguir algumas idéias de atividades, que podem ser feitas em casa ou na escola.
Antes de apresentarmos essas sugestões algumas considerações são necessárias. Em primeiro lugar precisamos saber que Integração Sensorial não é o mesmo que estimulação sensorial e que algumas vezes pode ser necessário reduzir a quantidade ou certos tipos de estímulos. É importante reconhecer que cada criança é única em seus interesses, necessidades e respostas.
Devemos observar suas reações a diferentes estímulos, como por exemplo, ao toque, ao movimento, à altura,aos sons e luzes, e estar prontos para alterar as atividades e fazer modificações no ambiente sempre que necessário. As respostas podem variar não só de criança
para criança, como também podem ser diferentes em um mesmo dia ou ainda de um dia para outro. A criança nos dará pistas sobre o que seu sistema nervoso precisa, procurando certas experiências sensoriais ou evitando e se desorganizando diante daquelas com as quais não sabe lidar.
Os pais não precisam nem devem se tornar terapeutas de seus filhos, mas podem fazer algumas adaptações no ambiente e na forma como lidam com a criança, procurando sobretudo preservar uma boa relação entre pais e filhos. Manter a criança informada sobre o que vão fazer, antecipando situações de estresse, pode ser uma boa estratégia para ajudá-la a se sentir menos ameaçada e evitar comportamentos inesperados. Rotinas diárias bem estruturadas, sem rigidez excessiva, permitindo que a criança antecipe os eventos, também ajudarão a criança a se organizar. Mudanças na rotina devem ser comunicadas.

Apresentamos a seguir algumas idéias de atividades que podem ser realizadas em casa ou escola, mas é preciso se ter um cuidado especial com a segurança, preservando sempre a integridade física e respeitando o desejo da criança.

SUGESTÕES DE ATIVIDADES PRINCIPALMENTE PARA MODULAÇÃO TÁTIL :

• Evite tocar a criança por trás e de forma inesperada. Crianças mais sensíveis apreciarão um toque mais firme
• Na hora do banho incentive o uso de buchas. Na hora de secar use toalhas macias e se a criança for muito sensível vá apertando a toalha em seu corpo ao invés de esfregá-la
• Pintura do corpo: Usar materiais como talco, creme, amido, álcool (o adulto manipula ), creme de barbear, buchas, pincéis, rolinhos de pintura, luvas de tecidos texturados. Incentivar a criança a passar em seu próprio corpo ou no do outro. Não forçar, respeitar onde ela deseja receber o estímulo.
• Manipulação de texturas - Num recipiente plástico (bacia) colocar água , areia, farinha, creme, pedrinhas, cereais. A criança poderá experimentar estes materiais separados ou misturados. Misturar com as mãos, encher canecas, esconder objetos no meio, enterrar as mãos ou os pés e etc.
• Caixa ou piscinas de texturas - Caixas contendo grãos, flocos de isopor, pedaços grandes de espuma. A criança poderá entrar dentro da caixa para achar algum objeto escondido lá , ou se não suportar pode inicialmente, procurar o objeto com as mãos ou os
pés .
• Trilha: Montar uma trilha, com superfícies de texturas variadas como papelão, tapete de retalhos, colchonete e carpete,almofadões, para que a criança se desloque sobre ela, rolando, engatinhando, ou numa brincadeira corporal com outra pessoa (ex: luta, trenzinho, natação no seco).
• Sanduíche: Usar colchonetes, almofadões ou cobertores para enrolar a criança, tipo rocambole, ou então amontoá-los sobre ela. Podemos cantar enquanto damos pequenos apertos sobre o corpo da criança. Podemos também enrolar a criança no colchonete e deixar que ela ande pela sala ou role pelo chão com ele.
• Abraço de Tamanduá - Abraço bem firme, apertado, incentivando a criança a fazer o mesmo. Abraçar e soltar pois a criança poderá ficar aflita se for muito demorado. Repetir várias vezes durante o dia .
• Amassa pão: Criança deitada sobre um tapete ou colchonete, rolar uma bola fazendo pressão sobre seu corpo. Chamar atenção para as partes do corpo. Observamos que atividades que envolvem o toque mais firme, como nas três ultimas sugestões, são geralmente muito apreciadas por crianças hipersensíveis.

SUGESTÕES DE ATIVIDADES PARA ESTIMULAÇÃO PROPRIOCEPTIVA / VESTIBULAR:

• Usar balanços de tamanhos e formas variados, como rede, gangorra, trapézio, balanço infantil de cadeirinha. Colocar o balanço baixo, para a criança impulsionar sozinha. Um balanço bastante divertido e de baixo custo é pendurar uma câmara de ar de caminhão. Observar sempre se há proteção, com colchonetes, no caso de quedas.
• Rampa ou escorregador baixo, para descer em posições variadas (Ex: deitada de barriga para baixo ou para cima, sentada de frente ou de costas) e para escalar. Pode subir engatinhando ou se puxando por uma corda estando deitada de barriga para baixo.
• Carrinho de rolimã para usar sentado ou deitado de barriga para baixo. Fazer trilhas para percorrer. Descer em pequenas rampas.
• Tapete voador: Puxar a criança sentada ou deitada sobre uma colcha ou tapete. Variar direção e velocidade.
• Freqüentar parquinhos, incentivando, sem forçar, o uso do escorregador e de balanços.
• Bolas grandes próprias para ginástica podem ser usadas para várias brincadeiras. A criança sentada sobre a bola pode brincar de "pula-pula", balançar para trás e frente e para as laterais. Deitada de barriga para baixo a criança pode balançar para trás e para frente e, se gostar, pode até virar uma cambalhota.

Os balanços devem estar pendurados numa altura que permita a criança tocar o chão com os pés sempre que desejar. As crianças mais inseguras podem se sentir inicialmente melhor balançando no colo de um adulto. Procure sempre enriquecer as atividades nos balanços com outros objetivos (Ex: cantar, acertar alvos com os pés ou com as mãos, jogar bola num cesto ou com a
outra pessoa), isto é muito importante, principalmente para aquelas crianças que tendem a querer usá-los por muito tempo e de forma pouco criativa. Brincadeiras de puxar e empurrar estimulam os proprioceptores e podem ser combinadas com as atividades vestibulares acima citadas.

SUGESTÕES DE ATIVIDADES PARA ESTIMULAÇÃO VISUAL:

• Chame a atenção da criança para acontecimentos no ambiente como, a fogueira, o nascer e o pôr do sol.
• Ligar e desligar a luz. Adaptar uma chave no interruptor para regular a luminosidade.
• Providencie uma variedade de opções de iluminação como, lâmpadas de mesa, lâmpadas coloridas, piscapisca.
• Brincadeiras com lanternas, fazendo sombras ou movimentos na parede, iluminando objetos.
• Clarear a superfície de gavetas para facilitar que objetos sejam encontrados e da mesa onde a criança for realizar atividades.
• Providencie livros com figuras amplas.
• Usar preferencialmente papel branco e lápis preto para dar o máximo de contraste nos desenhos.
• Lápis fluorescentes podem ser usados sobre papel preto.
• Prancha inclinada sobre a mesa onde será fixado o papel poderá facilitar a escrita melhorando o campo de visão.
• Aquários com peixes coloridos.

SUGESTÕES DE ATIVIDADES PARA ESTIMULAÇÃO AUDITIVA:

• Ensinar canções
• Ensinar rítmos
• Ouvir estilos musicais diferentes
• Variar o rítmo de uma mesma música
• Grave sons da natureza.

Finalmente, um aspecto importante a se considerarem qualquer programa para crianças que apresentam distúrbios invasivos do desenvolvimento é que na maioria da vezes temos boas idéias para brincadeiras e atividades, o problema, no entanto, é como levar a criança a participar. As sugestões de Greenspan e Weider (1998) sobre como iniciar e manter interações com crianças com distúrbios do desenvolvimento, apresentada no quadro abaixo, nos parecem bastante úteis para pais e cuidadores.

SUGESTÃO DE ESTRATÉGIAS PARA INICIAR E MANTER A INTERAÇÃO COM CRIANÇAS

• Acompanhe a criança e siga sua liderança. Observe seu comportamento e dê sentido ao que ela faz,agindo como se tudo fosse intencional. Por exemplo, se ela cai sobre o sofá, inicie uma guerra de almofadas, se ela deixa algo cair e faz um barulho diferente, repita, como se fosse intencional.
• Se posicione na frente da criança e ajude-a a fazer o que ela quer.
• Dê suporte às iniciativas da criança e expanda o conteúdo inicial, se faça de bobo, faça coisas erradas ou engraçadas e observe a reação. Se interponha no caminho da criança, interferindo de maneira divertida com o que ela está fazendo.
• Descubra o que atrai a atenção e causa prazer na criança. Use brincadeiras sensoriais (ex: balançar, pular, rodar e luta), jogos de causa e efeito, que aparecem e desaparecem, ou brincadeiras infantis, como o esconde -esconde e o "vou te pegar".
• Enfatize palavras e gestos, exagere a expressão facial e entonação, deixando claro seus sentimentos e intenções.
• Faça o que for possível para manter a interação e não interrompa a atividade enquanto conseguir manter a interação.
• De sentido aos sons que a criança emite, completando palavras, ampliando o conteúdo ou dando um contexto para a palavra emitida, coloque palavras ou dê nome aos sentimentos que ela conseguir expressar.
• Insista sempre em uma resposta, que seja um gesto, um som, um olhar.
• Não desista da criança, seja persistente, paciente e espere pela resposta.

Foi apresentada uma visão prática dos problemas de processamento sensorial observados em crianças portadoras de distúrbios invasivos do desenvolvimento. São necessárias muitas pesquisas nessa área, mas esperamos que as descrições de sinais e sugestões de atividades ajudem pais e profissionais a compreender melhor alguns comportamentos dessas crianças, usando essa perspectiva para inspirar novas formas de interação e intervenção com essas crianças.

(Por: Márcia Cristina Franco Lambertucci / Lívia de Castro Magalhães)

(Retirado de: Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, 3º Milênio - Walter Camargos Jr e Colaboradores, 2005)

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